主编：郁葱

妊娠期患者由于体内激素水平的改变，机体各系统器官功能也发生相应变化，同时，母体和胎儿的血液循环在胎盘交汇，药物亦可通过胎盘进入胎儿体内。故口腔专科治疗必须对这些情况，选择既保证母子安全、又满足手术需要的处理方法。

母体的生理特点
1、循环系统 

随着孕周的增加，心输出量（CO）、循环血量增加，循环负荷加重。血容量在妊娠32~34周达到高峰，可达非妊娠时的50%。CO增加是由于心率和每搏量的增加，以每搏量的增加为主，从妊娠第5周开始，第32周达高峰，相当于非妊娠时的20%~50%。由于心率加快，每搏量增加，心脏做功加重，心肌轻度肥厚。而周围血管阻力降低，使妊娠期患者对血流急剧改变的防卫能力减弱，脉压增大。这些改变常提示妊娠期女性合并有心脏疾病，症状体征包括胸痛、心悸、晕厥、严重心律失常等，肺动脉瓣和心尖区可出现2~3级收缩期吹风样杂音

2、呼吸和消化系统 

呼吸道毛细血管扩张，鼻、咽喉、支气管黏膜充血，增大的子宫使膈肌抬高，胸廓运动受限等因素均可致妊娠期患者通气不足。而需氧量增加，相应的分钟通气量和呼吸做功也增加， 妊娠后期的分钟通气量可增加45%。改变最明显的是功能残气量（FRC）减少， 可减少20%左右。

在消化系统，胃肠道受到增大子宫的推挤发生解剖位置的改变，孕酮使平滑肌松弛、胃肠蠕动减弱，胃排空及肠运输时间延长。

3、内分泌系统 
妊娠期血压-血容量的稳定依靠肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）的调节。雌激素使肾素-血管紧张素活性增强，一方面刺激醛固酮分泌增多，抵消了大量孕酮所致的排钠利尿及肾小球滤过率的增加；另一方面影响血管舒缩和有效血容量，从而调节血压，稳定血流动力学。孕期糖代谢及脂肪代谢明显异常。由于胎盘催乳素及游离皮质醇的致糖尿及对抗胰岛素作用增强，即使妊娠期血液中胰岛素浓度增加，胰腺对葡萄糖的消除能力也是大幅度降低的；同时，肾血流量和肾小球滤过率增加，而肾小管的重吸收作用不相应增加，故妊娠期常会并发糖尿病。

4、血液系统 

妊娠期血浆及红细胞均增加，而红细胞的增加（30%）不及由水钠潴留引起的血容量的增加（45%），这种现象导致了所谓的“生理性贫血”。生理性贫血所致的携氧能力降低又由于CO增加、动脉氧分压增加及氧合血红蛋白解离曲线右移而代偿。血液中凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ均增加，血小板略减少，红细胞沉降率加快。凝血酶原时间和部分凝血活酶时间缩短，纤溶活性降低，血液呈高凝状态。

胎儿的生理特点
胎儿生长发育所需的营养物质均通过胎盘从母体获得，同时，药物也可以通过胎盘的转运到达胎儿体内。胎儿血脑屏障的通透性高，在CO2蓄积和低氧血症时尤为明显，从脐静脉进人的药物虽然大部分经胎儿肝脏代谢（40%的脐静脉血不流经肝脏），但仍有少部分可通过体循环到达血脑屏障而进入脑循环。胎儿的肾小球滤过率为成人的30%~40%，肾小管排泄量比成人低20%~30%，对药物的排泄能力较低。

评估及围手术期处理
1. 孕酮使妊娠期女性对局麻药的需求量减少，故治疗过程中应全面评估患者的身体情况，可根据个体差异酌情减量，建议在胎心监护下进行。
2. 在子宫、胎盘和脐血流正常的情况下，使用常用局麻药的常规剂量对胎儿无明影响。
3. 妊娠期女性常合并有高血压、糖尿病等系统疾病，应严密监测血压、血糖，将两者控制在适当范围内再进行口腔科治疗。
4. 妊娠合并子痫的患者，若在治疗过程中出现惊厥，应及时给予解痉、镇静、镇吐和降压处理。
解痉药物：25%硫酸镁16 ml溶于25%葡萄糖液10 ml缓慢静推，之后再用25%硫酸镁60 ml溶于25%葡萄糖液1000 ml静滴，1 g/h，不得超过2 g。
镇静药物：首选地西泮（10 mg肌注或静推）或冬眠合剂（哌替啶100 mg、氯丙嗪50 mg、异丙嗪50 mg溶于25%葡萄糖溶液500 ml静滴）。
5. 妊娠妇女容易出现仰卧位低血压综合征，治疗过程中遇到此类情况时，应及时停止治疗，调高椅位或添加垫枕，使子宫左倾15°~20°。
6. 镇静药物均有一定程度的中枢抑制作用，并且可以通过胎盘进人胎儿的血液循环，故用药时应慎重考虑用药方式、给药剂量以及母体和胎儿的全身情况，在综合考虑后实施。

妊娠期及哺乳期
局部麻醉药物使用指导

怀孕虽然不是一种疾病状态，但仍可妨碍口腔相关的治疗。在对孕妇进行口腔治疗时，口腔科医师应当清楚孕妇可能出现的生理变化，以及治疗对胎儿的潜在影响。口腔治疗的首要考虑是避免对胎儿造成基因的破坏，主要有两个方面可能造成胎儿的基因变化：放射性检查、药物的使用。

那么对于需要进行局部麻醉的孕妇，其局麻药的选择应当注意些什么呢？首先来了解一下FDA的妊娠用药分类（表1）。

表1  FDA妊娠用药分类及定义

就诊过程中除了妊娠期患者，也有可能会遇到哺乳期患者。那么同时也来了解一下FDA哺乳期用药分类（表2）。

表2  FDA哺乳期用药分类及定义

了解了FDA关于妊娠期及哺乳期用药的分类意义，再来看一下口腔常用局麻药的等级分类（表3），以帮助我们在日常临床工作中选择正确的局麻药。

表3  各类局麻药的妊娠期及哺乳期用药分级

从上表可以看出对于妊娠期患者可以安全使用的局麻药包括：利多卡因、丙胺卡因、罗哌卡因。而目前在中国市场上可以普遍获得的局麻药就是利多卡因。同样对于哺乳期女性来说，利多卡因也是对母亲和婴儿安全的局麻药。

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