案件回顾

患者，男，62岁，持某保险公司发放的洗牙卡到某口腔诊所(以下简称医方)进行免费洗牙。

此次洗牙活动是医方与保险公司联合推出的促销活动。患者持卡到医方前台进行登记，随后被带至洗牙室进行洗牙。

从医方提交的病历记载：

患者有牙病史：刷牙出血，口腔异味一年余，持本门诊免费洗牙卡要求洗牙。经检查发现患者全口牙石（++）,有牙龈红肿、牙齿松动、牙齿缺失、残根、慢性牙周炎。建议超声波洁治术、拔除残根修复治疗。

患者只要求洗牙，告知患者后、患者知情同意、超声波洁治、避冷热食品，口腔宣教、不适随诊。一周后，患者至医方处再次洗牙。

（医方就诊约1年后），患者分别至北京大学口腔医院和首都医科大学附属北京口腔医院就诊，均诊断为牙齿缺失、牙槽骨吸收、残根、龋坏、牙石、重度牙周炎等问题。

一个月后，患者出现掉牙现象，随后找医方交涉，医方表示掉牙跟医方没有关系。

之后患者就找了卫计委、医调委，经过医调委的介入，医方同意给患者治疗牙齿，最后医调委问患者有没有病历，患者说没有。医调委又问医方是否有病历，医院说有，就给医调委提交了手写的病历，医调委认为患者认可病历，认定医方没有责任。

法院审理

3年后，患者再次将医方告上法庭请求法院判令医方赔偿患者各种费用20万元；诉讼费由医方承担。

在法庭辩解中，医方辩称，医方的诊疗行为符合规范，洗牙不属于治疗行为，是清洁的行为。患者掉牙与洗牙没有存在因果关系。

随后法院委托北京某司法鉴定所进行上述鉴定。该司法鉴定所出具《司法鉴定业务不予受理通知函》，记载如下：

经患者所鉴定人对送鉴材料审查后，认为委托方提交的鉴定材料不完整，不充分，无法满足鉴定要求。依据《司法鉴定程序通则》第十五条（二）之规定，做出不予受理的决定，并将送鉴材料一并退回。

最终，法院审理认为：

当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实应当提供证据加以证明；由于患者本人无法提供洗牙前牙齿健康状况的相关证据材料。

故依据现有证据材料，无法认定患者牙齿脱落的损害后果与医方洗牙的行为存在因果关系。故患者要求医方承担赔偿责任的诉讼请求，缺乏事实及法律依据，对此本院不予支持。最终判决，驳回患者的诉讼请求。

免费诊疗行为，要不要承担责任？

医方需要承担责任需要同时满足几个条件：

1. 医患之间成立医疗服务合同

有人认为挂号或支付医事服务费表示医疗合同成立，也有人认为患者求医、医生接诊就表示医疗服务合同成立，比如患者头破血流独自到急诊科，急诊医生给予快速处理，虽然没有挂号、付费，也成立医疗服务合同关系。甚至，患者找到导医提出就医要求，或者直接走进医生诊室，要求特定医生看病时，都可以被认为合同要约成立。

2. 医方实施诊疗行为存在过错

一旦医疗合同成立，那么医生就负有诊疗义务。在履行诊疗义务过程中，如果存在过错，就可能需要进行赔偿。诊疗义务存在的过错可能是积极的，也可能是消极的。进行手术存在过错，就是积极的过错；没有根据诊疗常规完善相关检查，就是消极的过错。

3. 患者出现损害结果

损害结果除了包括残疾、死亡，还包括病程延长、痛苦增加、精神刺激等。

4. 医方诊疗行为存在的过错与患者的损害结果之间存在因果关系

这一点是最重要的。诊疗行为常会导致患者伤残、死亡，比如截肢、切除组织器官等。但只有过错导致的损害后果，医方才需要承担责任。

在这四个条件中，没有关于费用的描述。医患之间医疗服务合同的成立不以是否缴费作为标准，诊疗行为、过错也不会区分免费医疗或是付费医疗。因此，只要是进入了医疗机构，实施了诊疗行为，医疗服务合同就一定是成立了。如果存在过错，符合以上的全部条件，免费医疗也要承担赔偿责任。

免费洗牙，要不要书写病历？

既然成立医疗服务合同，是诊疗行为，那么病历是一定要写的。

虽然有法律法规规定，门诊病历可以由患者保存，但是在患方不能提供病历时，医方需要证明自身诊疗行为无过错，就只能依靠病历。

因此，最终常是医方提供病历，很多医院都要求门诊病历电子化，任何一个病人就诊都需要书写病历。这就是一种证据留存，是对医生的一种保护，但实际工作中执行起来太难。很多医生都“懒”得去书写病历，一些医生书写病历本后，没有写电子病历。当患者一口咬定医方没有书写病历时，医生依旧很被动。

在医疗损害责任纠纷中，病历可以说是至关重要的证据。无论是医调委、法院，都要用病历来认定事实，进行责任认定。特别是医方，病历资料是证明医方无过错的重要证据。

在本案中，医调委根据医方的病历认定医方无过错，而在诉讼中，患者也没有提供洗牙前牙齿健康的病历资料，提供之后的就诊记录都显示患者牙齿情况很糟糕，因此而败诉。

所以，病历很重要，千万要警惕。如何规范书写病历都很清楚，规范书写是一种好习惯，一定要坚持。

本案中的患者口腔卫生堪忧，牙齿情况很差，牙周炎严重，牙槽骨吸收，这种情况下牙齿掉光是迟早的事。

如此情况，两次起诉医方索赔，真是不可取！未来，这样的患者可能越来越多。危重症患者往往会被医生判断为高风险患者，好好写病历，谨慎诊疗、仔细告知。而对于这种患者往往会被忽略。

很多医生被反复住院，视医护人员为亲人的“老患者”家属告，挑出的过错“针针见血”，特殊照顾全部变成了家属口中的过错。