种牙，要找靠谱的口腔种植医生
― 玄米爱牙小贴士系列 ―
第十七贴
种植牙进入人体口腔50年，赋予人类在丧失牙齿之后的第二个咀嚼与咬合的春天，重拾全自然享受美味的快乐，可以说是有史以来人类在牙齿缺损修复领域的一项最伟大的创新。
50年后的今天，10颗缺损的牙齿中就有一颗被种植牙取代修复，牙科医生们做了极大的努力。然而问题的不断出现令无数的牙医们难以安眠。
2012年1月，日本国家电视台NHK面向全国播出了以“齿科种植牙－急剧增加的医疗纠纷的原因”为标题的访谈节目，连续三天，收视率极高。节目中介绍了因为医生技术不过关而导致的医疗事故，甚至因切断动脉造成的死亡事故以及神经麻痹等后遗症事故。
节目中报道了某地区的国民保健中心，
在5年中竟然接待了多达2000例的种植牙患者的投诉
这个节目的播出诱发了国民对种植牙从质疑到不信任的风潮，5年过去的今天，依然有患者“谈种植牙色变”。这也让本来有机会获得更优质治疗的患者永远失去了种植牙“以假乱真”的美好体验，给牙医们的临床工作也带来了不必要的负担和压力。
NHK”齿科种植牙－急剧增加的医疗纠纷的原因”(很遗憾没有中文字幕）
如此高端有意义的治疗为何会产生这么多的问题呢？
总结起来，应该是既有医生方面的原因，也有患者自身的责任。而这档节目是以前者为主轴线制作的。
在上一篇“种植牙：天使与魔鬼一体的化身”中玄米对中国患者的种植牙周围组织炎的高罹患率深表忧虑，除此之外还有一个不太为一般患者所知的隐患 ：就是由于一些牙医们不够谨慎的操作给患者带来的无可挽回的损失。
这篇文章也是玄米经历了日本口腔界的“种植牙危机”之后呈献给国内同行们的一点参考信息，希望前车之覆后车之鉴，让日本医生们的教训和患者付出的代价给中国的医生和患者们以借鉴和启示。
首先请看一组数字：
这是2012年日本颚颜面种植牙学会在取得了种植牙认定资格的全日本79所医院做的重大事故调查结果。（这些事故基本都是发生在其他医院后被转院来治疗的症例。问卷的回答率是94%。）
调查结果：
1.事故总数：421件（2009年：158件；2010年：127件；2011年：136件）
2.事故种类：
（1） 第一位：神经损伤158 件（37.5%）
（其中：下颚神经损伤117件；下颌神经损伤：36件；眼窝下神经损伤：3件；舌神经损伤：2件）
（2） 第二位：种植体迷入上颚洞63件（15.0%）
（3） 第三位：上颚洞炎61件（14.5%）
从未有任何一项齿科治疗会发生如此之多的事故，而且如此之后果严重，触目惊心。
在日本的齿科大学的学习中，直到2012年都没有设置“种植牙”这一课程。卷入“神经麻痹后遗症”纠纷的医生，仅仅上了4天的种植牙讲座，就操刀上阵了。由于选择了过长的种植体，以至于埋入下颚骨的种植体触伤到下颚神经，造成半边下颚出现麻痹症状，直到采访时已经过去三年，患者依旧未恢复正常知觉。
种植体事故示意图：（左下）下颚骨神经与牙槽骨上缘之间的骨距离过小，造成神经损伤；（右上）上颚骨量不足导致种植体穿刺上颚洞，引发感染
经调查，全日本各大学的口腔附属医院，仅在2年半的时间里，就接待了2700名种植体事故后遗症的患者。
实在是一个触目惊心的数字。究其背景原因，有86%的症患都是由于医生的技术不够成熟，其中有76%属于患者本身种植条件不佳，种植难度较大的症例，当事的医生们大多由于“初生牛犊不怕虎”，在没有预料到严重后果的前提下实施手术，造成事故。
有的医生仅靠旁观其他医生种植手术学习之后，就自己开始独立种植，有人甚至以为只要用力把钛钉旋进钻好的洞穴就行，却不知道用钻头钻骨时力度的掌控直接对骨头与种植体发生结合的效果产生决定性的影响，以至于当种植体短期内脱落时他们都不知道因为什么。
玄米
旁白
在玄米上齿科大学的时代，当然也没有在课堂里学习过种植课程。庆幸的是玄米就职的医院有一套严格的培训种植医生的流程 ：
先被安排参加从初级到高级的各阶段种植技术讲座（含带模型操作实习）之后，观摩了数名导师上百例的症例（包括从问诊，制定治疗方案，各项检查，术前说明，手术，术后管理等等），然后按照医院规定，担当主治医生的第一助手10次，第二助手（负责更换各种器具）10次，再由导师担当玄米的助手，手把手指导过数次，才逐渐开始独立上岗。
从开始学习到独立操作，几乎经历了近两年的时间。是种植牙技术太难不容易学会吗？并不是的，是医院以“不能把患者当成操练技术的试验品”和“力求无事故无差错～百分之百的成功率”为理念的结果。直到今天，难度较高的症例也要拿到医生们的定期症例研讨会上去发表会诊，以确保手术的安全成功。
在医疗安全管理方面的作法更近乎苛刻～每个月每个医生和齿科卫生士都要汇报分享诊疗中“有惊无险”的大小具体事例，让警钟随时敲响，做到预防事故于未然。这对一个上百名员工的医院的确不是一件容易做到的事。所以在医院五十多年的历史中几乎未出现过一次重大医疗事故。这也是能够赢得广大患者信任的原因之一吧。
在日本，由于牙科诊所数量过剩（是24小时便利店的1.7倍！），同行业内的竞争给医生们的压力很大，经营不良的医院也不在少数。而种植牙的治疗由于属于自费范畴，回报金额相对保险内治疗要高出很多。这就让很多医生明明对症例没有自信，也容易以侥幸心理，挑战危险度很大的症例。
据问卷调查，越是对种植牙有经验的医生对症例的选择越是谨慎严格，而很多年轻医生或者种植经验不多的大夫反而有更轻率挑战疑难症例的倾向。
节目中还报道了一名患者投诉自己本来只想种2颗牙齿，却被医生建议种植8颗，将本来可以保存的牙齿，也拔去以种植牙取代，结果手术失败，不仅经济上造成了巨大损失，还给身体和精神都带来了意想不到的伤害。这样的案例因为手术的失败才被曝光，其内涵却是极其令人痛心且不可原谅的。
虽然种植体的主要材料是安全性极高的钛金属，但是毕竟埋入人体之后，会暴露在细菌丛生的环境中，随时都有可能被感染引发炎症。对于本来就患有各种疾病的患者，医生要做出是否适合种植的判断，就需要有对相关疾病的较全面的了解。所以一名合格的种植牙医生，除了对口腔各科领域有足够的临床经验（最好是全科医生），还要平时加强对医科的各种疾病的学习（虽然在日本的齿科大学课程中会将医科的所有全身性疾病学习过一遍，但是现实中遇到的情况要比书本上的知识复杂很多），才能在面临症例选择时不出差错。
这并不是每一个医生都容易做到的。
作为一名患者，也请你通过这篇文章，理解一名医生终生都需要不停地学习，深造，他们为你浅白地讲解出的道理其实都是多年学习积累的结晶，甚至具有难以金钱来估量的价值。
医生忽略了术前术后说明，等到出了问题，才发现很多该交代的风险可能性和注意事项没有做充分解释，也未得到患者真正的理解。几乎所有的医疗纠纷中都存在这个问题。
在节目采访中，很多患者都提到在做种植手术之前，心里就不太踏实，有疑问却又不太敢再追问医生，或者模糊记得医生讲解过，却也似懂非懂，未再追究。这样的疑虑也给患者对治疗的配合造成了直接的妨害，一旦发生问题，更会引起彼此的抱怨不满，使事态恶化升级。充分的医患沟通从来都是避免事故和纠纷的重要一环。
围绕种植体的各种事故纠纷中，除了医生方面的问题，还有种植体本身的质量问题。种植体的表面性状不良，将直接影响其与骨头的结合能力，造成短期内脱落，或者增大周围组织炎症的罹患可能性，影响长期愈后效果。
不得不说的是，有个别种植体的器材销售代理商以巧言夸大自己产品的长处，对缺点和未经长期临床试验的事实一带而过，甚至将如何诱导患者选择种植牙治疗的说辞做成DVD，赠送给医生。这无疑是一个陷阱，让医生们因“优惠服务”而忽视了一些更重要的东西。
目前种植体在全世界有上百家品牌，在有历史的老名牌不断地改进创新推出新型产品的同时，一些新兴品牌也陆续被投放到市场上。价格从几万到几十万（日元）不等。新品牌不一定就不好，但是毕竟未经过时间的检验，相对价格也会低廉很多。而种植体的质量对长期生存率会产生直接的影响。一个有良心且贤明的医生可以选择新产品，但是一定要向患者说明其风险性，自身也要做好承担对种植体埋入后效果不良的风险准备。所谓“做最坏的打算，尽最大的努力”。
这也让我想起曾经了解到有某国的种植体代理商以赠送海外旅游套餐为诱惑返利给国内的医生，我们的医生们是否能够抵制住这种偏离了器材本身性能的低价成本损耗和“优惠服务”的诱惑呢？
面对这么多严重而复杂的问题，日本齿科界的各专业协会几乎同时开始了调查、反省，采取了开展各种横向纵向的学术研讨交流会，重建种植牙治疗规范，尽快将种植牙课程导入大学本科的教学内容（在此之前大学里是不设此课程的）等改进措施。
很多医生不顾自身名誉受损，勇敢地将自己种植牙失败的症例分享到业界内相关的杂志上，以共同探讨解决方案，同时提醒其他医生吸取教训，不要重蹈覆辙，甚至掀起了一股“挽救日本的种植牙”的热潮。有医生写道：“我们应该对迄今为止不经过精密检查，严谨考证就轻易埋入种植体的行为做深刻反省，否则我们齿科医生的前途也将被围绕种植体事故和不良愈后的结果而葬送。”
2014年，日本种植牙专业协会邀请了被称为世界种植牙周围组织炎第一人的德国口腔种植体专家Frank Schwarz教授来日本指导座谈，并将全过程发表在杂志专辑上供所有医生们学习借鉴。
尽管牙医们做着最大的努力亡羊补牢，也还是失去了一部分患者的信赖。
在这次电视节目的最后，日本东京齿科大学的小宫山弥太郎教授也语重心长地告诫患者：作为一名患者，当牙齿失去的时候，你就要对自己的口腔健康和生活习惯开始重视了，收集相关信息，对种植体有初步的了解和认真倾听理解医生所做说明，都是作为患者的基本责任和义务。具备甄选良医的慧眼也是他对患者的期待。
玄米后序
玄米的回答如下：
1） 去医院之前适当了解一些关于种植牙的基本知识，这样才更容易理解医生对自己症例的分析和说明，也才能做出更正确的判断选择；
2） 慎重选择种植牙的医院和医生，因为各个医院选用的种植体的品牌不同，使用的器具也不同，最理想的方式就是在哪里种的，就要在哪里进行点检和维护；记住：尽量不要选择只管种植不负责维护的医生，种植牙的专家也同时必须是对牙周炎治疗有造诣的医生，否则种植技术再高超也不过是一个会往骨头里钉钉的匠人而已，是无法为你守护好种植体的长期健康的；
3） 将自己的所有相关信息和意愿尽可能全面地告诉主治医生，甚至可以提前写在纸上以免遗忘疏漏，因为充分的沟通交流是避免事故问题发生的最重要的一环；
4） 如果对现任医生的诊断或治疗方案不满意，可以考虑寻求second opinion（即听取其他医生的意见）。一般种植牙早种几天或者晚种几天都不会有生命攸关的影响，请一定做好充分的身心准备再接受治疗。
最后，玄米分享一句当年手把手教玄米做种植牙的导师说的话与同行们共勉：“欲速则不达，慢一些稳一些，在我们的世界里也许会更快。”
祝愿每一颗种植牙都能给主人带来安全、舒适的咀嚼和咬合功能，干干净净，保持美好如初，伴随主人天长地久。
本文作者：玄米姐姐，以首席毕业生身份毕业于世界齿科排名第三的东京医科齿科大学，是当年唯一一名六年的理论课和临床实习全优的学生，也是该校有史以来第一位获得“Merit Award奖（优秀奖）的留学生。
毕业后取得日本齿科医师执照，就职于日本最大规模的齿科医疗法人医院，在职期间获得北海道大学齿学博士学位，并获得优秀论文奖。
读者问卷
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