做一家没有哭声的儿童牙科诊所,可能吗? | 极橙内部资料连载2/4期

儿童口腔问题，要找靠谱的牙医

►第四章现行的处理不配合孩子的方法

►第五章为什么有些牙医会使用这些方法

►第六章一种更温柔的方法：赋权和对疼痛的控制

第七章家长，孩子性格，流程

第八章时代在变化

附录 A （看牙前）需要对孩子说些什么？

附录 B 案例分析：一个焦虑的孩子

附录 C 如何实现儿童的无痛麻醉

附录 D 低龄孩子的治疗方案选择

附录 E 如何减缓龋齿的发展

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做一家没有哭声的儿童牙科诊所，可能吗？ | 极橙内部资料连载第1/4期

作者：Dr. Pike 马凯特大学牙科博士，拥有五十年儿童牙科从业经验，主要通过赋权给儿童并与之建立信任的方式为孩子提供一种安全，舒适的看牙经历。

译者：岳柳 极橙儿童齿科番禺路门诊医生，四川大学华西口腔医学院口腔修复学硕士，全公司减肥最成功牙医，被牙科耽误了的美妆博主。

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第四章 现行的处理不配合孩子的方法

有的孩子是害羞的。害羞可能有先天的因素，也可能有后天的因素。害羞的孩子对于新事物，新地方和陌生人很谨慎。当一个害羞的孩子遇到一个很忙的牙医，矛盾就出现了。孩子需要足够多的时间来熟悉，但是医生的时间太少。

牙科学校的课本和训练告诉了我们，如果要克服这种害羞，就要先和孩子熟悉起来。先不要做任何治疗，先用孩子能听懂的语言向孩子描述治疗的过程，并演示。对于很多孩子，这样做的效果很好。但是其中有五分之一的孩子，仅仅这样做是不够的。尽管医护和家长做了各种努力，孩子可能还是保持谨慎和害怕，不敢尝试治疗。

在这个关键时刻，如果我们动用强制的手段，孩子就会从害羞转变为焦虑和抵抗。这时，医生需要做出选择，是坚持治疗，看牙第一，还是孩子心理和美好记忆第一？

牙科学校教了我们很多处理此类情况的方法。接下来，我们对这些方法做一个快速回顾，这些方法有时是会引起一些问题的。

● 语音控制

在治疗之前，如果温柔地向孩子说明操作过程，给与演示，这些都没用，孩子还是很害怕的话，很多人都会开始使用“语音控制”。我们的面部表情、声调、声量都逐渐增强，向孩子暗示可能产生的严重后果。比如，我们轻轻地说“请张嘴”。如果孩子没反应，我们会大声一点，“鲍比,请张开你的嘴巴”。如果还是没反应，我们会再大声一点，并且语气坚定：“鲍比,请立刻张开你的嘴”。鲍比张开了嘴巴。现在的比分是：牙医1分，鲍比0分。

但是下次复诊怎么办呢？我们认为鲍比已经可以配合医生的指令张嘴了。但是根据调查结果和专业经验来看，鲍比心里真正的想法是：这个医生一点也不在意他的恐惧，也不会一直温柔善良地对待他。这个想法会持续很久。

另外，即使语音控制有时候是有效的，医生也可能会由假装生气变为真的生气。在那种情况下，沮丧到极点的医生已经控制不住自己的情绪了，随时可能爆发。甚至，医生的耐心耗尽，温柔的劝说会变为咆哮，特别是在下午临近工作结束，而前面的病人又都比较难搞的情况下。

● 手捂口操作（HOME）

手捂口操作应该在医生足够冷静，能掌握局面的情况下，恰当地使用。医生的手要温柔但坚定地捂在哭闹的孩子嘴上，并且要同时告诉孩子，一旦停止哭泣，手就会拿开。手捂口法的风险在于，医生的手离鼻子很近，在控制一个挣扎的孩子的时候，可能会在不经意间把鼻子也捂住，无意地阻断了孩子的呼吸。另外，如果因为感冒，过敏，哭泣，鼻子被堵住了，也是没办法呼吸的。同时，心理医生还告诉我们，窒息的经历和一些呼吸紊乱有确切的关系，比如过度通气，急性焦虑症，甚至一些哮喘。被捂住嘴巴的记忆不会很快消失。

大部分的家长不会同意在他们的孩子身上使用手捂口操作，它本身引起了很多法律问题和公众的争议，所以，很幸运，它的使用开始在下降。事实上，在美国的一些州，法律上是禁止使用手捂口操作的。在1980年，有90%的儿牙医生在使用手捂口，到了2003年，只有21%的人在使用。但是，在美国的54个牙科住院医师项目中，仍然有15个在传授这一方法。我会据理力争，这个方法不要被使用或者传授。

● 束缚和镇静

当孩子不能或者不愿意躺下来做治疗的时候，为了完成治疗，相当多的牙医会使用束缚和镇静。根据2003年一项针对儿童牙医的调查，接近70%的牙医常常在没有镇静的情况下直接使用束缚。大约有50%的牙医会同时使用镇静和束缚。

我们来看看当孩子被束缚时，会发生什么事情。如果一个极度恐惧的孩子被强行绑在束缚装置中，他所有的自控，自尊，全部都失去了。如果孩子继续挣扎，那牙医可能会再把束缚带绑紧一点。但如果太紧的话，会限制胸腔的运动，从而影响呼吸。所以束缚装置一定不能太紧，不能影响呼吸。

请牙医助手或者家长帮助按住孩子的四肢，一般不会限制到胸腔的活动，所以对于镇静效果好的孩子，束缚会更安全。但如果孩子被轻度镇静或者镇静完全没效，家长在此时按住孩子，会对孩子造成永久的心理伤害。家长的角色永远是保护神。如果家长从保护神变成了牙医的帮凶，这种伤害是毁灭性的。我看到过不止一次，孩子在事后指责家长，并拒绝和他们说话或者发生肢体接触。这种记忆不会被轻易忘记，以下是一位30多岁女士的观点：

“你能想象吗？一位母亲，竟然帮助牙医按住孩子治疗牙齿。我记得我妈妈看着我，一点歉意也没有，还告诉我可以挺过去的。我永远也不会原谅她。”

是的，束缚使得治疗可以迅速完成，父母可以不用多跑一趟，不用牺牲更多的工作时间。而牙医也不会浪费宝贵的时间。但是代价是什么呢？很有可能，孩子会有意或者无意地，长久地，记住这段经历。

即使医生的出发点是好的，孩子也会觉得被侵犯、被折磨。孩子的脑袋只会考虑“现在”，不会考虑“将来”。他们不能理解“现在”牙齿上的一个小洞，“将来”会变成大洞，最终牙齿会化脓并且非常疼痛。他们只会记住“那个讨厌的牙医，朝我大喊大叫，不让我走，还用一个大针筒扎到我嘴巴里。我再也不想回那个地方了。”

另外，我所有使用镇静剂的孩子中，只有一半有良好的镇静效果，束缚装置可以帮助固定住安静下来，昏昏欲睡的孩子。但是如果镇静剂不起作用呢？不是所有药物都会对所有人起到相同的作用。有些孩子需要更多（或者更少）剂量的镇静剂来达到理想效果。如果孩子对正常剂量的镇静剂产生了过度反应，那么他不仅会睡着，也会很难醒来。他的呼吸会放缓，血压会下降。

虽然有复苏的药物，但是很多牙医仍会因此害怕使用强效镇静剂，担心会有永久性的后果。所以大家都会选择相对安全的小剂量镇静剂。但是，剂量太小常常导致药效不足，不仅不能镇静，反而反抗得更厉害。这个时候，最好的选择是结束治疗，改约一个时间，下次使用其他的剂量。但是这种处理方式只存在于理想世界。

在真实世界中，家长和医生都是希望今天必须完成一些治疗。家长请了假，开了很久的车，药也吃了，让我们一次做完所有治疗吧。反正孩子也被绑起来了，动不了了，可能过个一两天，他就把一切都忘记了。这些想法都是合理的，但是，很有可能导致孩子患上牙科恐惧症。

那么，到底是否应该在束缚下看牙呢？如果牙齿的问题威胁到孩子的生命，束缚看牙当然是合理的。如果孩子的牙齿化脓了，继发的肿胀和感染明显很有可能会威胁到他的生命，其他温柔的方法都哄不了他的时候，束缚是合理的。但是，不能以方便治疗或者预防将来可能发生的问题作为借口，而采用束缚治疗，因为这样做会伤害孩子的心理和自尊。事实上，因为长期的负面效应常常发生，所以不到万不得已，尽量不要束缚。对于大部分的感染病例，可以先使用药物治疗感染，几周后，感染得到控制，再用外科（即牙科）的方法继续处理。

第五章 为什么有些牙医会使用这些方法

第4章中介绍的行为管理方法是很有效的。但是，很多经历过的孩子会因此而害怕看牙。那为什么还有医生在使用呢？

首先，这些方法是合法的。牙科教材、牙科学校课程中都在传授这些方法，因此在专业领域中，这些方法是被接受和推荐的。同时，常规的牙科训练不会考虑到患者潜在的牙科焦虑症的问题。

其次，这些方法是有用的。牙医可以使用这些方法来治疗不配合的患者。这样可以为患者节约时间和费用，医生的时间和设备也产生了最大的效益。

● “完成任务”综合征

牙医很为自己的工作感到自豪。在牙科学校教育中，完成操作、做完工作是对学生的基本要求。当我还在牙科学校的时候，时间和质量是被重点强调的。我们只有有限的时间来完成高质量的工作。如果时间上不受限制的话，我的同学中的大多数可以做出漂亮的，天衣无缝的牙冠。但是只有其中那些做得又快又好的，才会成为佼佼者。同样地，如果我工作做得很好，但是没有完成，那我是得不到学分的。所以按时开始工作，按时完成工作常常是衡量治疗成功的标准。

对大多数人而言，完成任务的概念早在读牙科学校之前就形成了。在我们还很小的时候，我们的文化就强调了完成任务的重要性，并用表扬和高分来奖励任务的完成。成年以后，任务的完成直接和工资、晋升、职业成就挂钩。因此，当一个牙医开始备牙的时候，即使要面对孩子的反抗，他也有很强烈的完成工作的意愿。如果中途停止工作，他会视为一次失败，而不会看做一次很好的审视工作（的机会）。

比如，当你在为一个5岁孩子补牙的时候。一切都很顺利，你操作得很好，离看下一个病人的时间还有15分钟。忽然，没有原因地，孩子开始烦躁不安，反抗你。

你告诉孩子保持安静，“请不要动，这样我才能帮你把牙看好。”他安静了10秒钟，又开始呜咽。

“请坚持不要动。”你说话的声音大了一些，“还有两分钟就好了。”

他的呜咽开始变为哭泣，并且想要坐起来。你开始有点压力，有点不耐烦，脱口而出：“保持安静，不要动！”可是一点用也没有。

现在你只能尽量快速操作，但是事情开始失控。你的左手臂，几分钟以前还在轻轻地扶着他的脑袋，现在是用力在夹住。你的助手停止了吸水，帮忙按住他的双手，以防他来抓你的手。你的节奏开始变得很着急。孩子已经开始尖叫，你的手臂开始疼痛，助手也快要按不住他了。“再过几秒钟就做好了，”你说，几乎是在喊。“好了，做好了。”

你已经累垮了。想要扭转一下糟糕的局面，你和孩子说，“呐，没有那么难过吧？”

可是他仍然在哭泣，并大喊一句“我讨厌你！”

你走向休息室，试着让自己平静下来，你的助手带着孩子去找他妈妈。看见孩子这么伤心，妈妈问他：“怎么了？”

“哦，”助手训练有素地回答道，“治疗的最后时刻他有点疲倦了，不过很快会好的。”

对于很多牙医来说，这个情况常常发生，一天的工作几乎全是这样的。事情也许本该如此。出于自我保护，我们对于孩子的抵抗变得麻木，因为我们和孩子父母——以及我们的文化——都非常重视“任务的完成”。相比孩子看牙的记忆来说，任务的完成显得更为重要。

● 治疗的紧迫感：医疗方面的考虑

大多数人对于“急诊医疗”都很熟悉。如果我们遇到类似心脏病、中风、烧伤或者车祸这种危及生命的情况，我们会去急诊门诊或者医院的急诊科寻求立刻的帮助。在牙科领域，我们现在已经很少见到危及生命的情况，所以也很少需要立刻就做治疗来挽救患者的生命。

尽管如此，牙医也必须考虑到牙齿可能会导致严重的感染。有的人把这个观念错误地理解为，只要牙齿有问题，就必须立即采取治疗措施，不管任何时候，包括立即拔除。但是对于儿童患者，如果牙齿发生感染，麻醉效果是很差的，因为炎症会影响局麻的效果。面对感染扩散的风险，牙医可能会选择拔除牙齿，即使患者要忍受一些疼痛。

牙医会先打麻药，等待10分钟，再开始拔牙，但是当医生开始摇动牙齿的时候，孩子就会感觉到疼痛。但是牙已经决定要拔了，麻药已经打好了，钳子也已经放在牙上了，牙医会轻易地忽略掉孩子的反抗，继续操作。随着医生腕部的轻快旋转和孩子的一声尖叫，牙齿拔掉了！“感谢上帝，总算结束了。”家长和医生心想。

但是孩子可不是这么想的。孩子想的是，“我不喜欢看牙医。我还能信任我的父母吗？我以后再也不想来这里了。”在很多案例中，可以采取其他的措施来拯救孩子的的感受和长期的口腔健康。

● 治疗的紧迫感：来自父母的压力

第二种治疗的紧迫感可能来源于父母施加的压力。常常，不管孩子愿意不愿意，家长总会向医生施压，希望在当下就能做点治疗。据我们观察，家长可能会有充足的理由：“我不希望我的孩子缺课。”或者是“开车过来的交通实在太糟了，压力太大了，我不想再开一次。”

有时候他们不理解潜在的长期影响；他们也不考虑在6个月或者20年后，孩子对于今天的治疗的感受。他们只是在想“我没有时间再来一次了”。

甚至有时他们对孩子的感受是麻木的：“他只是胆小；直接开始治疗吧”或者“如果我们不抓紧时间完成治疗，我另外的两个孩子就要错过球赛了。”在大部分的这种情况下，医生会感觉到压力，想要取悦家长——付钱的那个人——而不是要保护孩子的感受和记忆。

“够了够了”，医生的恼怒也是个原因

有的孩子会试探我们的耐心。我们做了一切该做的，但是他们还是拒绝治疗牙齿。我们很耐心，提前仔细解释了所有东西，使用了和孩子年龄匹配的语言。让他们观看比较放松的孩子治疗牙齿。让他们熟悉牙科器械的声音和样子，但是他们仍然不愿意治疗。有的人纯粹是天生谨慎害羞。在我早期的执业生涯中，我总是有按住他们做完治疗的冲动。在一些案例中，我也确实这么干了。

这些孩子的父母也可能会因为忍无可忍而选择束缚。他们常常会请我直接做治疗。“我们就直接做治疗吧，哭就哭吧。”他们会这样说。“他们一会儿也就识相了。”在以前，我有时会根据他们的意愿做出妥协。

现在我就完全不认同他们的这种想法了。

● 文化的问题：家长的角色

在美国，关于怎样表扬孩子有很多不同的观点。有的父母对孩子比较放得开，有的父母觉得自己是个权威人物，凡事都得他们来掌握。

对于我来说，虽然我认为，低龄儿童需要被父母和其他大人管教，但是我不认为牙科诊所也需要管教孩子。牙医不是父母，不应该为了父母的教育缺失来做补充教育。为孩子上人生课程的，应该是他们的父母，而不是牙医。这些课程在家庭当中很早就应该做了，远早于第一次到牙医诊所的时间。

● 文化的问题：牙医的角色

过去，当孩子在学校里违反了纪律，老师或者校长会代替家长来管教。如果校规需要的话，当场就会有体罚，所以，当孩子在牙医诊所，面对权威——牙医的时候，也会有这样的管教行为，这是可以理解的。而且，牙医是专业人士，他知道怎样做最好，他说了算。很多家长和牙医都认为，孩子需要在严厉的管教下进行治疗。

牙医在牙科学校接受的训练中也反映了这一观点。牙科学校负责训练聪明，有科学头脑的人成为牙医。儿童牙医也是被训练成为能承担责任，完成治疗的角色。我的老师曾经告诉我，我是（家长）最后的希望了。孩子常常看过几个医生，而且因为“不听话”什么都没有做。如果我不看的话，谁来看呢？另外，据我们所知，多年以来，很多激进的行为管理方式已经成为了正式牙科教育中的一部分。牙科教育本身允许和保存了这些方式，所以，下面这些数据也就不足为奇了：参与调查的牙医中，92%仍然在用语音控制，70%在用束缚，20%在用手捂口。

另外，专业人士的习惯和治疗方法改变起来是很慢的。我们做事都是有既定的方式的，因为我们一直都是这样做的。这些方式看起来是有效的，那为什么要改变呢？因此，虽然公布出来的研究表明，那些令人厌恶的，强制的治疗确实会有长期的负面影响，但是他们仍然在被广泛使用。

● 经济的角度

我过去使用强制的治疗，还有一个重要的原因：为了挣钱生活。如果我是一个教师或者心理治疗师，只要我的服务对象如约出现，我就可以在课程结束后得到报酬。但是，作为牙医，只有完成治疗，我才能得到报酬，而不是根据付出的时间来赚钱。比如，如果我花了一个小时，试图治疗某个孩子，但是什么治疗都没能做，我是收不到一毛钱的。这一个小时里，我一直在哄孩子，说些甜言蜜语，甚至请求和贿赂，但是这些是没办法收费的。与此同时，我的诊所的开销却是在产生的：助理的工资，房租，设施，器械的租金，都是需要付钱的。这些都是即使孩子不愿意，也必须要治疗的原因。和大多数牙医一样，我并不贪婪。我努力地工作，希望至少能维持开销。

● 关于全麻和医院治疗，想说几句话

只要全麻是安全的，很多家长会同意为他们的孩子在全麻下治疗牙齿。但是当他们发现要花很多钱的时候，很多人花不起也不愿意花这个钱。即使有保险，他们自己出的那部分常常会超过3000美金（2006年的标准），而且还不包括牙齿治疗的费用。家长无法负担全麻的费用，他们就会向儿童牙医施压，希望在诊所通过镇静和局麻的办法来做治疗，但是镇静常常会失败。你可以想象，一个牙齿很糟糕的低龄儿童在诊所的局麻下强制做治疗，他很有可能患上牙科恐惧症。

第六章 一种更温柔的方法：赋权和对疼痛的控制

如你所见，即使孩子不愿意，也有很多原因促使牙医（包括我）觉得必须要做些治疗。但是，如果当时我就能明白一些现在看来显而易见的道理，我会更早地停止使用强制治疗。我花了很多年才明白这些治疗的长期负面影响，他们必须被停止使用。

● 一个关键的决定

我们既然明白了一个道理——童年的早期记忆（恐怖记忆）并不会很快消失，而大部分的牙齿问题都不是致命的，那就没有理由再使用强制手段来逼孩子看牙。

当我告诉家长，我最看重的是孩子对看牙的美好记忆，并且我只会做那些不得不做的治疗的时候，他们都会如释重负。我是信守诺言的。我和家长们都认为，即使所有行为诱导的方法全部失败，也不应该使用束缚。（详见附录I，我们为新患者的家长准备的诊前辅导信。）

我推荐的温和方法的原理其实就是两个基本原则。第一就是让孩子觉得他们有掌控的权利。第二就是无痛。

● 控制权或者否决权

自由，或者说自我控制权，对于所有人来说，都是本能的需求。无论幼小或者年长，富裕或者贫穷，都希望生命掌握在自己手中。这是人与生俱来的特点，可能是源于生存的本能。牙医可以充分利用这个本能，给予孩子自我掌控的感觉。

要让孩子在诊所获得安全感，他就必须要有否决权。我们必须让他知道，当他喊“停”，医生就会停下来，即使医生明知没有弄疼他。当孩子被赋予否决权以后，他就会敢于尝试新的体验。谨慎的孩子需要停下来的次数会多一些，他们喊停，纯粹只是为了确认治疗是在他们掌控之中的。你会发现，给与孩子否决权对于成功的治疗非常重要。

● 其他孩子的示范作用

低龄的孩子是通过观看别人的行为来学习的。对于大多数孩子来说，看过别人的行为之后，再做同样的事情，就会简单又自然。模仿是所有孩子的本能，很多人从婴儿时期就很擅长。刚开始的时候，模仿父母，后来模仿哥哥姐姐和其他孩子。我猜，这也是适应生存的另一种本能。

我们可以利用孩子的这个特点，让这些还没有开始治疗的孩子观看其他有经验的孩子做治疗。眼见为实，先让孩子看另一个比较配合的孩子看牙，然后再轮到他自己。

孩子对于未知的事物是恐惧的，而对于已知事物，他们则要放松很多。如果找不到适合的孩子做示范，可以用他喜欢的娃娃或者动物玩偶来代替。在给孩子治疗前，可以先在玩偶身上演示，然后告诉孩子，“好了，该你了。”心理学家称此为“示范”。焦虑和谨慎的孩子可能需要观察好几次或者需要观察好几个孩子看牙，才能确认看牙是安全的。

● 个性化的节奏

家长和医生需要灵活一些，根据孩子对治疗的反应来决定治疗的节奏，而不是根据家长的日程表。正如每个孩子对于局麻的反应有差别，孩子们对于整个牙科治疗的反应也有差异。有的孩子可以一次完成四颗牙的修复，但是有的人修复一颗牙需要复诊四次。

个体差异需要被注意并被尊重，对待再小的孩子也应该这样。在我们诊所，在孩子的登记表里会标明“需要双倍麻醉”或者“先在她的娃娃身上演示”或者“苏阿姨或者乔外公陪着来会表现得好一些”这类的备注，来帮助我们记住孩子的特殊情况。

● 渐进性的脱敏治疗

当孩子害怕某种事物的时候，循序渐进地让他面对这种事物，可以成功地帮助他克服恐惧。对于某些孩子来说，光是置身于牙科诊所就很让他们害怕，特别是当他们已经有过不愉快的牙科经历以后。如果是这种情况，我们需要家长先带孩子来一趟诊所，只是来逛逛，然后就回家。当他们四处看看的时候，如果能看到令他们愉快的事物，那么下次再来尝试一下，就不那么可怕了。第二次来诊所可以安排在同一天晚些时候或者另一天，孩子可以玩一些游戏，看点视频，挑选一个玩具，然后就回家。实际上，我们将渐进性脱敏的观念贯穿到了整个治疗当中（详见附录2中关于如何实践的详细脚本）。

虽然这些事情看起来白白耗费了很多时间，可是当我们考虑到牙科创伤带来的长期伤害，牙科恐惧症和（不愿看牙医导致的）牙齿被忽略的问题，那么一切努力都是值得的。其实对于大部分孩子，渐进性的脱敏治疗需要的过程是很短暂的，这短暂的过程无一例外地为他们带来了在诊所度过的平静而愉快的时光。

● 焦虑孩子的第一次就诊

我们首先要做的就是让他们没有恐惧地坐上椅位。如果隔壁刚好有个孩子也在做相同的治疗，我们会指指隔壁的孩子和医生，然后说：“好了，现在该你了。”说完，就轻轻地将孩子抱到椅子上来。我不建议给孩子做选择性的提问，比如“我们坐上去吧，好不好？”，因为一旦她说不，你就不好办了，只能求孩子上去或者强制他上去，这两个办法都是下下策。如果隔壁刚好没有孩子在治疗，可以先用玩偶来示范。然后边说“我们坐到椅子上来吧”，边把孩子抱上来做好。千万不要做选择性提问，要用陈述的语气，若无其事的语气，要让孩子觉得，这完全就是一件很稀松平常，再自然不过的事情。

如果孩子看起来有点紧张，我们会先让她侧身坐在牙椅的边上，双脚自然地垂下来，而不是直接让她躺下来。过一段时间，再帮助她躺下来，如果她不愿意，我们不会强迫。再等几秒钟，再试一次。偶尔，会有孩子需要坐着洗牙。如果需要做修复治疗，我们会给孩子一个有香味的笑气鼻罩带回家，让他在家里先练习使用。

● 焦虑减轻程序（ARP）

洗牙相对来说比较轻松，大多数孩子基本都能接受。但是，如果孩子连对洗牙这种简单操作都表现得很害怕的话，那么修复一颗牙齿很有可能很困难。这种情况下，不能贸然操作，而是在多来几次诊所后，渐渐完成治疗。每次就诊都很快，收费不高。我们称这种过程为“焦虑减轻程序”，简称ARP。

下面介绍一下具体的流程。可以为孩子做一次预约，展示牙齿修复所需要的各种准备。包括笑气的准备，棉签，没有针头的针筒，高速牙科手机（不装车针），低速手机（装一个中号的球钻），口镜，抛光刷。

接下来，牙医助手轻轻地将每个器械都在她的指甲上演示一遍，不需要说话，然后在孩子的指头上再试一遍。如果孩子害怕，手往后缩，助手不要贸然继续下一步，应该轻轻地重复之前的操作。

一旦孩子确定了她可以随时将手伸回来，她就会少一些害怕，因为她有了一些自我控制的权利。在诊所，我们常常对孩子们说：“你们是老板。当你在我们诊所，我会让你做老板，但是在家里，爸爸妈妈是老板。”听到我们这么说，他们都会笑起来，并且会试探几次来确认这种权利。他们喜爱这种权利。

第一次向孩子介绍手机的时候，不要踩脚踏。第二次尝试的时候，再踩脚踏，这样，他们可以听见声音，手指也能感受到机器的震动。我们一般会用机器来触碰我们自己和孩子们的每一个手指。这样的话，操作中不会有陌生的感觉出现，不会违背孩子对我们的信任。事实上，信任的纽带在这样的演示过程中已经被无声地建立起来了。

接下来，我们用刚才已经演示过的器械和手机来碰触孩子的前牙。接下来，把笑气的鼻罩拿来给孩子试试，刚开始不开气体的阀门。试好后，打开气体阀门，浓度是笑气50%，氧气50%，吸90秒，这次是为下次笑气的使用做演练。

ARP的关键是在前一步还没有被孩子完全接受的情况下，不要贸然进行下一步。在我们诊所里，ARP的步骤通常是这样的：

坐在椅位上
躺下来
三用枪里的水和气——依次在纸杯，掌心，嘴里尝试
慢机装上橡皮杯——依次在手指，牙齿上使用
医生检查口腔——使用口镜和压缩空气（吹）
笑气鼻罩的使用（不开阀门）
笑气鼻罩的使用（开阀门）
N2o和O2各50%
用棉签擦拭口腔（不用药物）
用无针头的针筒假装注射
在手指和牙齿上试用低速手机
在手指和牙齿上试用高速手机（无车针）
在手指上试用橡皮障
在手指上取模

ARP复诊可能要来几次。我们的收费是每次35美金，这是患者家长可以承受的。保险一般是不会赔付这个费用的。我（医生）每次花的时间是2分钟，其余18分钟都是交给助理来完成。当患者家长了解了全麻及ARP的费用差别后，他们通常都是选择后者的。大约只有千分之五的患者家长选择去医院做全麻。

无创充填技术（ART）和药物龋控制技术（MCA）常常被用来延缓龋进展，推迟最终的治疗（见下文）。强制手段是我们永远不会考虑的。我们没有强制治疗的房间和设备，诊室里也几乎听不到哭泣的声音。

● 孩子就是老板

如果某个孩子对治疗有些犹豫，我们会说，“记住，你是老板。如果你想要停下来休息，就把手举起来。”边说，我们会边轻轻地帮她把她的手举起来，这样她就会明白我们的意思。为了证明她真的明白了，而且确实拥有掌控权，我们会说，“好，如果你想要我停下来，你休息一下，你会怎么做？”接下来她会自己把手举起来。如果她没有，我们就再演示，直到她明白为止。这样做会让孩子觉得她拥有完全的控制权。

根据我们的经验，孩子们都很喜欢控制权，大部分不会滥用这种权利。当然，有一些比较谨慎的孩子，会在一开始反复举手来验证我们说话算话。我们也很清楚，如果我们没有通过她的验证，就会失去她的信任，给她带来恐惧。所以我们每时每刻都很重视这个承诺：“好了，老板，我们可以再多做一点吗？”如果我们怀疑孩子在顽皮的话，我们会说，“如果你一直这样的话，我们就永远也完成不了治疗。”或者“我会把你妈妈叫来”。

紧张的孩子会需要频繁而短暂的休息，通常只需一两分钟。我们常常会说，“你可以自己从椅位上坐起来，现在，可以跳下去，拿个玩具。我们一分钟后再开始。”

● 疼痛的控制

疼痛很重要，不应该被忽视。疼痛（特别是医生没有适当地做出回应）是导致这个国家大约20%的人害怕看牙医的最重要的原因。当一个女性在分娩时经历了疼痛，身体会自然地忘记这个疼痛，但是当一个孩子在看牙医的时候经历了疼痛，这个记忆会持续很多年。如果牙医和助手们，愿意花时间，使用最好的技术和药物，孩子们就不需要再忍受疼痛了。笑气和无痛注射技术（见附录III）是必需品。

另外，有些孩子因为生物化学或者神经解剖异于常人，麻醉效果会比较差。他们可能需要加大麻醉剂量或者要用特殊的注射方式。当孩子说，“还是痛”，我们都会选择相信他们，立即停止治疗，即使我们之前已经给了他们足够多的麻药。

疼痛是必须要避免的，即使那意味着需要中途停止治疗，改天再来。重要的是，我们希望伴随孩子长大的，是良好的看牙印象。为了达到这个目的，医生和家长都需要坚决地保证孩子有个愉快的看牙经历。疼痛或者强制的手段都是要避免的。

● 说说镇静药物

我觉得，笑气的效果很好。安全，有效。但是镇静剂的效果，我觉得不好预测。大约有一半的时间是有效的。即使他们没有起效，我也会硬着头皮继续治疗，直到结束。这实在不是件让人愉快的事情。下次复诊，我会增加镇静剂的剂量，但有些孩子会很难醒过来。即使使用了复苏的药物，我还是感到很担心。渐渐地，因为担心效果不稳定，又担心药物过量，我就停止使用镇静剂了。

● 全身麻醉

在决定做全麻之前，还是应该尝试一下在诊所做一颗牙齿的简单修复治疗。如果蛀得不是很严重，可以试试下一章会谈到的不磨牙，暂时性治疗的方法。如果牙齿的问题已经太严重，或者家长不愿意尝试用氟，不愿意控制孩子糖的摄入，也不愿意多来几次诊所，那么此时全麻就是最好的选择。