若说起中美牙科诊所的差异，几句话肯定讲不清。美国的牙科经营模式多种多样，各大院校牙学院只承担小部分临床业务，主要为教学培养之用，而市场上更多则是独立经营的诊所模式。这些牙科诊所不仅有中国普遍可见的全科、更有各类细致入微的专科。不管在喧闹大街上，还是安静的郊区，随处可见牙科诊所。在中国牙医眼里看来，全科、修复、儿牙、正畸等专科诊所的经营应该都还行，唯独牙髓专科诊所的生存之道让我一直好奇。借着假期，我拜访了两个费城的牙髓专科诊所，希望可以窥得一二。
谈到拜访缘由，与其说是所在牙学院的老师们都在诊所兼职，更应该说是很多诊所的医生们刚好都在牙学院兼职，因此我一提出参观他们便欣然应允了。
首先去的是仰慕已久的Martin Trope诊所 (注：Martin Trope教授是著名的牙髓病专家，曾任美国牙髓病学会主席、天普大学、宾夕法尼亚大学牙髓专科主任等) ，google map上标注很清楚，坐落在市中心最繁华的Walnut Street上，楼下有苹果店，我屡屡路过一直没看到诊所大门在哪，其实在四楼。楼的名字叫“Medical Arts Building”,里面有各种医疗机构。
一进去四楼可就懵了，我原想着这般高级的诊所肯定要有个漂亮的大堂，结果转了一圈才发现竟然就是个如此不起眼的办公室小门，门关着，门口挂着各位医生的牌子。推开门别有洞天，小小的等候区清新雅致。
该诊所一共有四张牙椅、一个医生休息室、一个医生办公室、一台CBCT和一间多媒体教室。
四个诊室全部配显微镜和椅旁X-ray，细心的朋友会发现这些显微镜都是“悬吊式“的，想必一来为节约地面空间，二来牙髓专科医生怎么离得开显微镜呢？另外，他们的牙椅竟然没有和操作台相连，这是为什么呢？后面说。
最让人诧异的还是那一台“开放式“CBCT，不仅没有类似”放射危险“那样的标志，更没有找到可以封闭的大门，并且每一次拍照都要从Trope的办公桌前经过。其实在美国，牙髓专科使用CBCT的比例相当高，很多牙髓专科医生在每一个再治疗病例前都需要拍摄小视野CBCT，以便更好的做治疗计划和准备。我在牙学院观察过他们的影像学防护，重点在“人”而非“墙”。哪怕患者在全麻下被治疗，即使拍一张小牙片，护士也会帮患者的“铅衣“盖得严严实实。根据美国颌面外科放射协会的规定，所有诊所的放射设备都是符合标准的。
诊所位于市中心，据说大部分都是”白领”患者。我来的时候是周末，只有一位医生Dr. Yang开诊，还有一位前台和一位护士，这天他们只接诊半天，看完2名新病人检查和另2名预约患者磨牙的根管治疗就可以下班了，一次性开髓根备根充，感觉挺轻松。我问平时工作日也回这么轻松吗？Dr. Yang答平时比较忙，大概一天要看8-10个患者。我问全是常规根管治疗吗？Dr. Yang答一半一半，另一半是再治疗和根尖手术。问你们的患者从哪来？答都是refer（转诊）过来的。再问为什么会愿意refer病人呢？Dr. Yang笑了，说你们为什么不愿意refer病人呢？为什么不把某一个治疗交给最擅长的人去做呢？这一下我竟然也没有了答案。
几天后，我又去了郊区的另一家诊所，传说中的“蓝领”之家。诊所的主任Goldberg医生在费城一共有三家牙髓专科诊所，他每个月到牙学院带教一天。我去的这家诊所最近刚开张不久，据说生意相当“火爆“。这天是12月26日，美国的”大年初二“。谁说美国牙医只会享受，逢年过节一样得加班。
费城郊区出发，眼见着都快到新泽西才见到了这座小镇上的牙髓专科诊所。这一片环抱的小建筑群，简直是一个社区口腔医院。我下车时差点走错，正面是一间全科牙科诊所，背后才是正畸专科诊所、牙髓专科诊所。
依旧是不起眼的小门不起眼的门牌，内里设施显得比较新。目前装了三张牙椅。
今天恰巧有一位牙髓专科住院医师也来参观，想必是为明年找工作踩点，我们便一起进去了。“火爆”的诊所竟然安安静静，有一位年轻的亚裔牙医Dr. Hsiao（也是牙学院兼职老师）、两位护士、一名前台。从我早上10点进去，下午2点出来，去除中午就餐的半小时，Dr. Hsiao一共看了6个患者，完成两个磨牙根管治疗，两个磨牙根管再治疗，一个前牙根管，还有个仅仅检查的“口水号”。而且几乎没有护士的“四手操作”。我回想起来觉得他似乎操作速度也不快，但不存在什么”废动作”，干净利落。有个下6RCT根备完的时候，他招手让我看了一眼，教科书般的开髓洞型，术区非常清洁。
牙髓专科诊所装修大同小异，都是“悬吊”显微镜和椅旁X-ray，操作台照样不和牙椅摆一块儿，我忍不住提了一下，谁料Dr.Hisao问，“你们没有牙医用左手吗？”当然没有了，大学老师早就提醒我们左撇子没法当牙医啊！
Dr. Hsiao今天看的患者全部是白人，可见传说中的“亚裔牙医只看亚裔患者”这一说法根本不准确，关键还是看诊所所在社区的环境。而且这些患者对我们的参观都很欣然接受，只有一位问了句：“她们不会帮我操作吧？”便再无后话。就诊的患者无论是牙髓炎还是有阴影的慢性根尖周炎患者（无窦道），Dr. Hsiao均采用了一次性根管治疗，橡皮障次氯酸钠冲洗自然不会少，热牙胶和endosequence糊剂完成充填。另外在美国因为医疗保险的缘故，很少会有牙髓医生要求患者拆冠后根管治疗，几乎都是直接在修复体上开洞的。Dr. Hsiao说一般至少隔一周，他会做一次根尖手术。
我问Dr. Hsiao为什么不和护手做四手呢？他回答因为并非固定在一个诊所出诊，所以很难培养一个默契的护士。我也观察到这儿的护士更多是“助理”工作。一个医生，三台牙椅全开，前台通知安排一个患者就位，收集病史、拍片，一切就绪后医生到位，简单交流后开始治疗，结束后医生立刻转到另一个椅位治疗，护士为上一位患者拍照交代医嘱，高效快速。这个诊所甚至采用了一种特殊的数字叫号系统，因此不会听到诊间里此起彼伏的喊号声。
那天我快走的时候来了个患者，有些非自主性震颤，影响医生治疗。Dr. Hsiao立刻为他接了笑气，打麻药上好橡皮障，顺利在20分钟内完成了一颗下6根管治疗。笑气似乎也是美国牙科诊所常备。我以前只当儿牙和拔牙用的比较多，没想到牙髓专科也配备了。
最后再说一说我所了解的refer制度吧。美国牙髓专科的患者几乎全部都由邻近地区的全科牙科诊所转诊而来。牙髓专科仅仅只做根管治疗和根尖手术，没有补牙更没有修复种植。患者做完根管治疗后回到转诊的诊所继续牙体或修复治疗，这样能真正做到最专业的医生做最擅长的治疗，所以在分工协作效率，尤其是病人治疗的效果上能达到最佳。当然全科诊所和转诊专科诊所间的协作关系是很重要的。一些专科诊所有专职的市场人员定期去周边其它诊所交流洽谈，目的是开拓联系，发展良好合作伙伴。
无论是独处高楼大厦的Martin Trope诊所，还是毗邻牙科医院社区的Goldberg诊所，过硬的临床技术和彼此信任的纽带是诊所屹立不倒的根基。至于很多人总说美国一个牙髓专科医生的磨牙根管治疗收2000刀，可申请美国牙髓专科医生只有10%不到的录取率，花费也得80-100万刀呀。说到底还是“物以稀为贵”！